Este formulario de reclamo es únicamente para instalaciones, actividades, programas y servicios de propiedad y / u operados por el Condado de Larimer, Colorado.

Si es un empleado del condado o un solicitante de empleo que desea presentar una queja por discriminación por discapacidad, no use este formulario. Las políticas y procedimientos de personal del condado rigen las quejas relacionadas con el empleo de discriminación por discapacidad.

Si su reclamo está relacionado con un negocio que no pertenece al Condado (negocios del Título III), comuníquese con la Línea de Información del Departamento de Justicia de EE. UU. Al 1-800-514-0301 para que te ayuden.

INSTRUCCIONES: Escriba con letra de imprenta clara o escriba sus respuestas, si es posible. Si necesita ayuda debido a su discapacidad para completar este formulario de queja, puede comunicarse con el Coordinador de ADA al accessibility@larimer.org o al teléfono +970 (498) 5967 XNUMX

Este formulario debe enviarse al Coordinador de ADA lo antes posible, pero a más tardar 90 días calendario después de la presunta violación.

Opciones para enviar este formulario de queja:

  1. Imprima este formulario de quejas (ADA-Title-II-Grievance-Form.pdf) y enviar por correo electrónico:  accessibility@larimer.org
     
  2. Por correo de EE. UU. A:  
    Coordinador de ADA del condado de Larimer
    200 West Oak Street, Suite 4000
    PO Box 1744
    Fort Collins, CO 80522-1190
     
  3. O complete y envíe en línea a continuación:
Su nombre e información de contacto
Completado en nombre de lo siguiente:
Información de queja
Dirección del departamento
Número de teléfono del departamento
:

Información del testigo

Proporcionar hasta dos testigos adicionales.
Primer testigo
Segundo testigo
Evidencia y Documentación

Enumere y proporcione cualquier evidencia física, documentos escritos o registrados, o cualquier otra información que respalde directamente su reclamo específico. También puede adjuntar fotografías u otros documentos en apoyo de sus reclamos.

También puede adjuntar fotografías u otros documentos en apoyo de sus reclamos. Se admiten hasta 4 archivos adjuntos
Los archivos deben ser inferiores a 30 MB.
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Nota: Los padres o tutores legales pueden firmar en nombre del menor. El tutor legal, poder notarial o equivalente puede firmar en nombre de un adulto; se requiere documentación.

 

Al firmar y enviar este formulario, certifica que, a su leal saber y entender, esta información es verdadera y correcta.

 

Firmado: 01/28/2021